お申込み前のご注意

この検査は事前の問診、検査説明を受けて頂き、後日の検査となります。

予約日にまず問診を行います。受診可能と判断された場合、事前処置の説明後、専用食をお持ち帰りいただきます。

※問診結果により受診頂けない場合がございます。(受診不可の場合料金不要)
※事前の問診、検査説明の時に食事セット渡し時に5,500円(税込）を頂戴いたします。後日の検査日に残金のお支払となります。
※問診、検査説明は基本的に14:00～の対応

検査を受診できない方

  • ペースメーカや撮影範囲内（肝臓～恥骨）に器具を装着されているなど、
    CTの撮影ができない方
  • 妊娠中の方
  • 上下腹部の手術歴のある方
  • ある特定のペースメーカが腹壁にを装着されている方
  • 前処置ができない方
  • 腸閉塞が疑われる方
  • 腎機能が極めて悪い方
  • 大腸ポリープ切除直後（1週間以内）、腸管の手術直後の場合
  • ヨードアレルギーの方

※問診にて、過去病歴や体調確認などいたします。
問診結果により受診いただけない場合があります。

受診希望の施設をご選択下さい。

受診希望日

第1希望
 第2希望
 第3希望

※本日より10日以降のご予約を承っております。
※ご予約は、当センターからの連絡をもって、確定とさせていただきます。

「施設」を選択ください。
選択後「受診希望日」をお選び頂けます

希望日についてのご確認

希望日カレンダーは健診コースやオプション検査、また窓口との連動しておりません。
予約確定は当センターからの連絡をもって、確定とさせていただきます。
予めご了承くださいませ。

受診者数

　名

受診者の氏名

（姓）
 （名）

よみがな

（せい）
（めい）

受診者の性別

　

受診者の生年月日

年
 月
 日

健康保険組合名

健康保険証に記載されている名称を入力してください

名称

※ご加入の健康保険組合によっては、健診受診費用の補助制度がありますので、
確認のため入力をお願いします。

※健康保険組合の補助を利用しない場合や、
全額窓口で支払ったのちご自身で精算される場合もこちらを選択してください。

被保険者記号番号

記号　
 番号　

同伴受診者様が受診される場合のみご記入ください。

同伴受診者)受診者の氏名

（姓） （名）

同伴受診者)よみがな

（せい） （めい）

同伴受診者)受診者の性別

　

同伴受診者)受診者の生年月日

年 月 日

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◎「ドメイン指定受信」を行なっている場合は、「seijukai.jp」を指定してください。

備　考

聖授会での受診回数は何回目ですか？

　 　

聖授会をお知りになったきっかけは何ですか？

聖授会での受診を決めた理由をお選びください。※複数回答可