お申込み

お申込み前のご注意

以下の事項に該当される方は、お申し出ください。

  • 血糖値の高い方
  • 糖尿病の方
  • 手術等で体内に金属が組み込まれている方
  • 植込み型ペースメーカ、植込み型除細動器（ICD）を使用されている方
  • 妊娠中、もしくは妊娠の可能性がある方

予約は、当センターからの連絡をもって、確定とさせて頂きます。
お急ぎの場合は、お電話にてお問合せください。

受診希望の施設をご選択下さい。

受診希望日

第1希望
 第2希望
 第3希望

※本日より10日以降のご予約を承っております。
※ご予約は、当センターからの連絡をもって、確定とさせていただきます。

「施設」を選択ください。
選択後「受診希望日」をお選び頂けます

希望日についてのご確認

希望日カレンダーは健診コースやオプション検査、また窓口との連動しておりません。
予約確定は当センターからの連絡をもって、確定とさせていただきます。
予めご了承くださいませ。

受診者数

　名

受診者の氏名

（姓）
 （名）

よみがな

（せい）
（めい）

受診者の性別

　

受診者の生年月日

年
 月
 日

健康保険組合名

健康保険証に記載されている名称を入力してください

名称

※ご加入の健康保険組合によっては、健診受診費用の補助制度がありますので、
確認のため入力をお願いします。

※健康保険組合の補助を利用しない場合や、
全額窓口で支払ったのちご自身で精算される場合もこちらを選択してください。

被保険者記号番号

記号　
 番号　

同伴受診者様が受診される場合のみご記入ください。

同伴受診者)受診者の氏名

（姓） （名）

同伴受診者)よみがな

（せい） （めい）

同伴受診者)受診者の性別

　

同伴受診者)受診者の生年月日

年 月 日

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 （確認用）

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住　所

郵便番号　
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 都道府県　
 住　　所　
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◎迷惑メール対策などで、「アドレス指定受信」･「ドメイン指定受信」･「メールフィルター」などインターネットメールの拒否設定を行なっていると、控えメールを受信できませんので、送信前にご確認ください。
◎「ドメイン指定受信」を行なっている場合は、「seijukai.jp」を指定してください。

備　考

聖授会での受診回数は何回目ですか？

　 　

聖授会をお知りになったきっかけは何ですか？

聖授会での受診を決めた理由をお選びください。※複数回答可