お問合せ

ご予約は出来ません

こちらの「お問合せフォーム」より健診のご予約は出来ません。
「健診お申込みページ」またはお電話にてご予約をお願い致します。

健診のご予約はコチラ

「紹介状」作成のご依頼は専用フォームよりお願い致します。

紹介状のご依頼はコチラ

お問合せ前のご注意

  • お急ぎの場合は、お電話にてお問合せください。
  • 2営業日以上経過しても返信がない場合、メールの不着が考えられます。
    大変お手数をおかけ致しますが、お電話でご確認をお願いいたします。

ご希望の施設をご選択下さい。

受診者の氏名

（姓）
 （名）

よみがな

（せい）
（めい）

お電話番号


 （確認用）

メールアドレス

（半角数字）

携帯メールアドレスを入力する場合は
◎迷惑メール対策などで、「アドレス指定受信」･「ドメイン指定受信」･「メールフィルター」などインターネットメールの拒否設定を行なっていると、控えメールを受信できませんので、送信前にご確認ください。
◎「ドメイン指定受信」を行なっている場合は、「seijukai.jp」を指定してください。

お問合せ内容

プライバシーポリシーをご確認・同意の上で
「内容ご確認」へお進み下さい。

このフォームはSSLで保護されています。