紹介状のご依頼

紹介状（診療情報提供書）の発行について

１．大学病院等への紹介を依頼された場合

大学病院や特定機能病院など高度な医療を提供している機関では、紹介状を持参しても受付されない場合があります。

大学病院等では、ガンが強く疑われる場合や、高度な医療が必要と考えられる場合等、救急や重い病状の患者さんの治療を担う役割を持っています。

検査結果や症状によってはお近くのクリニック、一般病院への受診をお勧めしております。

２．クリニック受診の場合

クリニックでの受診の場合、紹介状は不要です。お手元の検査結果をお持ちになり受診されることをお勧めします。

３．検査結果が軽度異常（B）、要経過観察（BF）、経過観察（C,C0）の場合

軽度異常（B）、要経過観察（BF）、経過観察（C,C0）の場合、紹介状の発行をお断りしております。

発行済みの紹介状について、受診先を変更したい場合

発行済みの紹介状について、
受診先を変更したい場合は 0120-845-489 までお電話ください。

聖授会フェスティバルタワー・クリニックへ受診を希望される場合

聖授会フェスティバルタワー・クリニックへ受診を希望される場合、
紹介状は不要ですので、 06-6226-1327 までお電話ください。

上記内容を確認し、同意します。

受診施設をご選択下さい。

中之島
フェスティバルタワー
健診センター

上本町
総合健診センター

受診者の氏名（漢字）

（姓）
（名）

※紹介状に記載する氏名です。入力誤りが無いかご確認ください。

受診者の生年月日

年
月
　日

自宅住所

郵便番号　
－　
都道府県　
住　　所　
マンション名　

※番地・部屋番号は必ず入力してください。
※紹介状に記載し、入力された住所に発送します。入力誤りがないかご確認ください。

お電話番号（本人）

（確認用）

日中連絡先

メールアドレス

（半角数字）

携帯メールアドレスを入力する場合は
◎迷惑メール対策などで、「アドレス指定受信」･「ドメイン指定受信」･「メールフィルター」などインターネットメールの拒否設定を行なっていると、控えメールを受信できませんので、送信前にご確認ください。
◎「ドメイン指定受信」を行なっている場合は、「seijukai.jp」を指定してください。

以下、健診結果をご参照の上ご入力ください。

健診受診日

年
月
　日

ネット申し込みは、およそ半年以内の受診分が対象となります。

健診受診番号

登録番号

紹介状を発行してほしい検査項目※C1以上の判定で紹介状作成しています。

検査項目1
検査項目2
検査項目3
検査項目4
検査項目5
検査項目6 （手入力）

受診先

希望の受診先が「ある」

希望病院やクリニック（診療所）名を入力してください

※正式名称で記入ください。
※1つの検査項目に対して発行できる紹介状は1病院のみです。複数の病院への紹介状は受付できません。

希望の受診先が「ない」

受診先が決まっていない宛名なしを希望の場合「貴院宛て」となります。

※ 必要事項は必ずご記入ください。
※ 紹介状はご自宅へ発送致します。お手元に届くまでは、１～２週間程度かかります。
尚、土日祝日はお休みとなりますので、余裕をもってお申込みください。
※年末年始、ゴールデンウィーク、お盆等、発送が遅くなる場合があります。

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